החלפת מסתם אאורטלי בצנתור (TAVI)
השכיחות של הצרות במסתם אאורטלי עולה עם הגיל. כאשר היא חמורה היא מביאה לתסמינים כגון ירידה ביכולת לבצע מאמץ, קוצר נשימה, כאב בחזה, התעלפות ואף מוות. כיום, במקרים רבים ניתן לבצע צנתור להחלפת המסתם הפגום בתותב ביולוגי.
המסתם האאורטלי, נמצא בין החדר השמאלי של הלב ובין אבי העורקים (אאורטה). המסתם, הבנוי משלושה עלים, מווסת את זרימת הדם בלב. בזמן שהלב מתכווץ, המסתם נפתח ומאפשר לדם לזרום מהלב, החוצה, אל אבי העורקים ומשם דרך העורקים לכל אברי הגוף. בעת הרפיית הלב, המסתם האאורטלי נסגר ומונע חזרה של דם מאבי העורקים אל חדר לב שמאלי.
עם השנים המסתם האאורטלי עובר הסתיידות. בשלב הראשון המסתם האאורטלי מסוייד אך אין פגיעה בתפקודו. בהמשך, בדרגות הסתיידות חמורות יותר, הוא אינו מסוגל להיפתח ולהסגר בצורה תקינה.
בחולים עם הצרות של מסתם אאורטלי ניתן למצוא, בשכיחות יתר, מחלות כגון יתר לחץ דם, רמה גבוהה של כולסטרול, סוכרת שאינה מאוזנת, עשון או העדר פעילות גופנית. בחלק מהמקרים, בייחוד כאשר ההיצרות של המסתם מתגלה סביב גיל 50 עד ,60 ניתן למצוא מום מולד בו המסתם האאורטלי בנוי עם שני עלים (ביקוספידי) במקום מסתם תקין בו יש שלושה עלים.
מטופלים עם הצרות של מסתם אאורטלי אינם חווים תסמינים עד לשלב מאוחר בו ההיצרות הופכת לחמורה. בשלב זה החולה יכול לחוש, בעת פעילות, בתסמינים של תשישות, ירידה בכשר הגופני, ירידה ביכולת בצוע מאמצים, קוצר נשימה או תחושה כללית של "הגוף לא סוחב אותי". ככל שהמחלה מחמירה כך התסמנים מופיעים במאמץ הולך וקטן עד כדי הופעתם במנוחה. בהמשך יכולים להופיע כאב בחזה (תעוקת חזה), אירועים של אובדן הכרה ואף קצור תוחלת החיים.
בחלק המקרים הקרדיולוג יכול לזהות, על סמך תלונות המטופל ובדיקה גופנית, היצרות של המסתם. בדיקת אקו לב היא הכלי המרכזי המשמש לאבחון הצרות של מסתם אאורטלי וקביעת דרגת החומרה שלה. בדיקת אקו לב גם משמשת למעקב במקרים פחות חמורים בהם נדרש מעקב בלבד. לעיתים, כאשר דרגת החומרה של ההיצרות אינה חד משמעית יש צורך בבדיקות הדמיה נוספות כגון אקו לב דרך הושט, בדיקת CT או צנתור לב.
בשלבים הראשונים של המחלה לא נדרש טפול ספציפי מעבר למעקב קרדיולוגי סדיר ובדיקות אקו לב תקופתיות. כאשר ההיצרות של המסתם האאורטלי הופכת להיות חמורה ומלווה בתסמינים נדרשת התערבות. טפולים תרופתיים יכולים להקל על התסמינים אך אינם משפיעים על מהלך המחלה. ולכן, הטפול המומלץ, בשלב זה, הוא החלפה של המסתם האאורטלי. במטופלים עד גיל 70-65 מקובל להחליף את המסתם האאורטלי הפגום בתותב מכאני המושתל בניתוח לב פתוח. מסתם מכאני הוא בעל תוחלת חיים ארוכה של 20 שנים ויותר אך דורש נטילה קבועה של מדלל דם (Coumadin) עם סיכון מוגבר לדימום. במטופלים בגיל 70 ומעלה נהוג להחליף את המסתם האאורטלי הפגום בתותב ביולוגי שאינו מצריך נטילת מדלל דם. עד לפני מספר שנים ניתן היה להחליף את המסתם האאורטלי בנתוח לב פתוח בלבד. כיום, עם התקדמות הטכנולוגיה ניתן ברוב המקרים לבצע את ההחלפה של המסתם בצנתור ללא פתיחה של בית החזה, ללא עצירת הלב וברוב המקרים גם ללא הרדמה כללית. טפול זה הוכח כשווה ערך ובמקרים מסויימים אף יעיל ובטוח יותר מנתוח. כמו כן ההתאוששות לאחר החלפת מסתם אורטלי בצנתור מהירה יותר מזו שלאחר נתוח. יש לקחת בחשבון שתוחלת החיים של תותב ביולוגי, בין אם הושתל בניתוח או בצנתור, עומדת בממוצע, על כעשר שנים ולאחר מכן יש צורך להחליף אותו. ההחלטה, על סוג התותב המושתל (מכאני או
ביולוגי) ודרך השתלתו (בנתוח או בצנתור) מתקבלת על ידי המטופל לאחר קבלת הסבר מקיף מהקרדיולוג ודיון על היתרונות והחסרונות של כל שיטה.
החלפת מסתם אאורטלי בצנתור נקראת בלעז Transcatheter aortic valve implantation או בקצור TAVI. בפעולה זו מושתל מסתם אאורטלי ביולוגי בתוך המסתם הפגום החולה. המסתם הפגום נדחק לצדדים והמסתם התותב מתחיל לתפקד באופן מיידי.
לפני הפעולה יש לעבור מספר בדיקות:
-
פגישת ייעוץ והערכה אצל הקרדיולוג המצנתר.
-
בדיקת אקו לב.
-
בדיקת CT אנגיו של הלב וכלי הדם הגדולים בפרוטוקול מיוחד המכונה פרוטוקול TAVI. בהתאם לממצאי הבדיקה ניתן יהיה לקבוע מהיכן להחדיר את המסתם, איזו סוג של מסתם להשתיל ובאיזה גודל. כמו כן, כאשר הבדיקה מעלה חשד להצרויות משמעותיות בעורקי הלב, יש צורך לעבור צנתור מקדים של עורקי הלב.
-
תרשים אק"ג עדכני.
-
בדיקות דם שגרתיות הכוללות ספירת דם, כימיה ותפקודי קרישה.
-
בדיקת רופא שיניים ועקירת שיניים עם רקבון.
-
באופן כללי יש להמשיך נטילה של תרופות קבועות כולל תרופות נוגדות טסיות הדם (אספירין, פלביקס, ברלינטה, אפיאנט) כולל ביום הצנתור. עלייך ליידע את הקרדיולוג המצנתר אם הינך נוטל תרופות נוגדות קרישה (קומדין, קסרלטו, אליקויס, פרדקסה, קלקסן) מכיון שהן תופסקנה באופן זמני מספר ימים לפני הצנתור. בחולים הנוטלים METFORMIN יש להפסיק את הטפול עם התרופה כ 48 שעות לפני מועד הצנתור. עליך לידע את הקרדיולוג המצנתר אם ידוע לך על רגישות ליוד או תרופות כלשהן. במקרה של מטופל עם קוצב לב קבוע יש להצטייד, מבעוד מועד, בכרטיס המציין את סוג הקוצב.
במטופלים שעוברים את הפעולה בשעות הבקר יש להגיע לבית החולים, לצורך הכנה, בערב שלפני יום הפעולה. במקרה כזה יש צורך בצום של כ 6 שעות. במטופלים שעוברים אצת הפעולה אחר הצהריים יש להגיע לבית החולים בשעות הבקר לאחר ארוחת בקר קלה. יש להביא ציוד לשהייה של מספר ימים (בגדים להחלפה, ציוד רחצה, תרופות קבועות).
-
סיכום ייעוץ קרדיולוגי ורקע רפואי קודם, כולל דו"חות צנתורים קודמים או דו"ח ניתוח מעקפים (אם יש).
-
תוצאות בדיקות הדמיה (אקו לב, צנתור ורטואלי, מיפוי לב, מבחן מאמץ, אקו לב במאמץ). רצוי גם להביא דיסקים של צנתורים קודמים אם היו.
-
תרשים אק"ג עדכני
-
תוצאות מודפסות של בדיקות הדם (ספירת דם, כימיה ותפקודי קרישה)
-
רשימת תרופות מלאה ועדכנית
-
רשימת תרופות או חומרים אליהם יש אלרגיה או אי סבילות
-
תיק עם בגדים להחלפה למספר ימים
-
כלי רחצה.
-
מטען לטלפון נייד,
-
חומר לקריאה.
-
מומלץ לא להביא לאשפוז שעונים ותכשיטים.
-
ברוב במקרים הפעולה מתבצעת בהרדמה מקומית בתוספת של טשטוש ונוגדי כאב. לעיתים, במטופלים המתקשים לשכב במשך זמן ממושך, הפעולה מבוצעת בהרדמה כללית והנשמה. במרבית המקרים הפעולה מתבצעת דרך עורקי המפשעה (העורקים הפמורלים). הפעולה נמשכת כשעה עד שעתיים. לאחר חיטוי של העור, כיסוי בסדין סטרילי ומתן הרדמה מקומית, מוחדרות צינוריות המכונות שרווליות, לעורקי המפשעה ודרכן מוחדר המסתם התותב ומושתל במקומו. התהליך אינו כרוך בכאב למעט בעת מתן האלחוש המקומי. בסיום הצנתור השרווליות מוסרות מהמפשעות והעורקים נסגרים על ידי תפר או פקק ביולוגי נספג. לעיתים משאירים קוצב זמני למשך עד 24 שעות לאחר הפעולה. בין 10-15% מהטופלים נזדקקים, לאחר TAVI, להשתלת קוצב קבוע.
החלפת מסתם אאורטלי בצנתור היא פעולה יעילה ובטוחה עם למעלה מ 95% הצלחה בבצוע השתלה של המסתם. מטופלים אשר עוברים את הפעולה צפויים לחוות שפור ניכר באיכות החיים והארכה של תוחלת החיים. בהיותה פעולה פולשנית היא אינה חפה מסיכונים. הסבוכים המשמעותיים, אם כי אינם שכיחים, כוללים אי ספיקת כליות, זהום, הפרעות בקצב הלב, תגובה אלרגית לחומר הניגוד, דימום חמור, חסימה חדה של עורק בלב או בעורק דרכו בוצע הצנתור, צורך בניתוח דחוף, שבץ מוחי ובמקרה קיצון מוות .
לאחר סיום פעולת TAVI המטופל עובר להשגחה בחדר התאוששות ולאחר השגחה של מספר שעות מכן חוזר למחלקת האשפוז. יש לשכב במשך מספר שעות כאשר ניידות מלאה צפויה רק למחרת. משך האשפוז הצפוי לאחר הפעולה הוא בין 1-3 ימים.
לאחר TAVI יש לנוח במשך יום עד יומיים. יש להימנע מהליכה מאומצת או ריצה. ניתן לנהוג לאחר 24-48 שעות. יש לעדכן את הרופא המטפל אם מופיע אחד מהסימנים הבאים :נפיחות, כאב, דמום או שטף דם באזור הצנתור. יש לפנות אל הקרדיולוג המטפל עם דו"ח סכום האשפוז. חזרה מלאה לפעילות צפויה לאחר כשבוע ימים.
הטיפול נמצא כיום בסל הבריאות, בהתוויות מסוימות וניתן לבצוע במספר בתי חולים צבוריים בהתאם לקופת החולים בה המטופל מבוטח. בנוסף, מטופלים בסיכון ניתוחי נמוך או בינוני יכולים, לבחירתם, לעבור צנתור להחלפת המסתם האאורטלי בבית חולים פרטי, תוך בחירה של הקרדיולוג המצנתר, במסגרת הביטוח המשלים או הבטוח הפרטי בהתאם לפוליסה שבידם.